Implante Coclear

Informações a pacientes e familiares

O implante coclear é um recurso utilizado na reabilitação de indivíduos surdos indicado após criteriosa avaliação por equipe especializada. Por se tratar de um dispositivo de alta tecnologia e ser colocado através de cirurgia, o implante coclear tem chamado muito a atenção de indivíduos surdos e seus familiares, que ao buscar informações deparam-se por vezes com dados muito técnicos e pouco esclarecedores, além do que, notícias na mídia e informações de fontes diversas tendem a distorcer a realidade.

O objetivo deste texto é tentar informar e orientar pessoas leigas interessadas no assunto, principalmente possíveis candidatos ao implante e seus familiares com uma linguagem mais acessível. Sabemos que um dos fatores que determinam o sucesso do implante coclear é compreensão mais profunda possível do assunto por parte dos pacientes e seus familiares.

Fig 1 – O som entra no ouvido(1), faz vibrar o tímpano e os ossículos (2) que por sua vez estimulam a cóclea (3) ainda com vibrações. A cóclea transforma as vibrações em impulsos nervosos que são transmitidos ao nervo auditivo (4). O som agora é um impulso nervoso, semelhante a um impulso elétrico que através do nervo auditivo vai chegar no cérebro onde o percebemos

O que é implante Coclear?

O implante coclear é um dispositivo eletrônico utilizado na reabilitação da surdez cujo princípio de funcionamento é a estimulação elétrica do nervo auditivo (nervo coclear).

Como funciona

O ouvido que tem o funcionamento normal capta o som, transforma-o em impulsos nervosos, que podem ser comparados a impulsos elétricos, os transmitem ao nervo auditivo, que seria o “fio condutor”, que finalmente os levam até o cérebro, onde o som é percebido, reconhecido e interpretado, por exemplo como alguém chamando seu nome, uma campainha, um latido de cachorro e assim por diante. (fig 1)

Na surdez em grau profundo o ouvido é incapaz de transformar o som em impulso nervoso. Nestes indivíduos, na maioria das vezes, o nervo auditivo é normal. O implante coclear faz o papel de transformar o som em impulso elétrico (semelhante a um impulso nervoso) capaz de estimular o nervo auditivo. Portanto o implante coclear é uma prótese eletrônica que substitui o ouvido.

Para entender melhor o seu funcionamento é importante descrever as partes ou componentes do implante coclear:

Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 3

O implante coclear consiste em duas partes: a externa e a interna.

A parte externa

É composta pelo processador de fala, semelhante a um aparelho auditivo convencional, usado atrás da orelha, e, em alguns modelos, pode incluir ainda um aparelho maior semelhante a um ipod ou ainda chamados de “caixinha”.

Ligado ao processador de fala por um fio encontra-se a antena transmissora, que tem um formato circular.

(FIG. 2 exemplifica diferentes modelos ).

A parte interna

Consiste no aparelho receptor de onde sai um fio de eletrodos.

É chamada de interna pois é inserida sob o couro cabeludo através de cirurgia, sendo o fio de eletrodos introduzido no ouvido interno, mais especificamente no interior de uma estrutura chamada cóclea, onde irá estimular eletricamente o nervo coclear que é o nervo auditivo (Fig. 3 exemplifica modelo).

Deste modo é importante notar que o implante coclear tem somente parte do equipamento implantada dentro do corpo e portanto não aparente.

A parte externa é relativamente grande e bem visível ao ser usada, o que desfaz o mito de que o implante coclear é um aparelho colocado por cirurgia e portanto invisível.

A parte externa pode ser desligada e retirada a qualquer momento pelo usuário, e a interna só pode ser retirada através de outra cirurgia.

O som é captado por um microfone localizado na parte externa, sendo transformado em sinais elétricos no processador de fala. Estes sinais são transmitidos pela antena à unidade interna.

O som agora segue outro caminho: é captado por um aparelho atrás da orelha- processador de fala (1), sendo transformado em impulsos elétricos que são transmitidos através de uma antena (2) para a parte interna do implante (3), esta por sua vez transmite os impulsos diretamente ao nervo auditivo (4) através dos eletrodos que são posicionados dentro da cóclea, onde nasce o nervo auditivo.

É por esse motivo que a antena fica acoplada à unidade interna, prendendo-se a ela através de um imã.

O componente interno que recebeu os sinais irá então enviá-los através do fio de eletrodos situado no interior da cóclea.

Como o nervo auditivo nasce na cóclea, o estímulo elétrico o atinge, sendo transmitido ao cérebro dando a sensação auditiva (Fig 4).

Deste modo o implante coclear pode ser considerado uma prótese eletrônica que substitui o ouvido, pois o papel do ouvido interno, como já foi falado, é justamente converter o som em um estímulo a ser transmitido pelo nervo auditivo até o cérebro, onde é finalmente identificado como algum tipo de som.

É claro que um ouvido saudável faz isso muito melhor que o implante coclear.

É importante lembrar que o implante coclear não tem nada a ver com os aparelhos auditivos convencionais (os chamados aparelhos de amplificação sonora individual – AASI), estes servem para aumentar o “volume” do som para um ouvido ruim mas que ainda funciona.

O implante é indicado em situações em que o ouvido está tão ruim que mesmo aumentando muito o som a pessoa não escuta ou se escuta não sabe identificar o tipo de som ou as palavras.

Quem pode ser beneficiado

O recurso do implante coclear pode ser indicado somente nos casos de surdez severa ou profunda bilateral, ou seja, nos casos em que o indivíduo não tem capacidade de compreender palavras, ou sua capacidade de compreendê-las é muito ruim, mesmo quando utilizando aparelho auditivo (AASI).

Crianças a partir de um ano podem receber o implante coclear, desde que esteja bem estabelecido o grau de surdez através de exames e avaliações, e tenham passado por período de utilização de AASI e terapia fonoaudiológica, até que se conclua que ela não irá desenvolver adequadamente a fala (linguagem oral).

Uma das conseqüências da surdez em crianças é a dificuldade no desenvolvimento da fala, afinal, aprendemos a falar porque escutamos as pessoas falarem e imitamos. Os surdos têm dificuldade em ter uma fala normal.

Se a surdez acomete o indivíduo antes que aprenda a falar (fase pré-lingual), ou seja, antes dos dois anos de idade, ou mesmo ao nascimento, as conseqüências no desenvolvimento da linguagem são maiores.

O implante coclear é um importante recurso nesses casos, pois auxilia o desenvolvimento de uma fala pelo menos próxima do normal.

Indivíduos jovens e adolescentes com surdez também podem ser submetidos ao implante coclear. O resultado será melhor naqueles que tem uma boa fala, seja porque quando ficaram surdos já sabiam falar (surdez pós-lingual) seja porque foram reabilitados com linguagem oral.

O uso constante de aparelhos auditivos (AASI) desde o diagnóstico da surdez deixa o nervo auditivo mais estimulado e saudável, o que também melhora o resultado do implante coclear. Portanto todo indivíduo que pensa em ser avaliado para implante coclear deve usar aparelhos auditivos em tempo integral, mesmo que considere que não fazem muita diferença, pois mesmo um pequeno estímulo para o nervo auditivo já é importante.

Adultos sem limite de idade podem ser submetidos ao implante coclear se tiverem boa saúde para a cirurgia. Do mesmo modo que foi explicado anteriormente os resultados melhores são nos adultos que ficaram surdos depois de terem aprendido a falar (surdez pós lingual), que tem boa fala e que usam aparelhos auditivos.

Quanto menor o tempo de surdez também o resultado será melhor. Por exemplo, se uma pessoa ficou surda com dez anos de idade e vai ser submetida a implante coclear aos 60 anos, seu nervo auditivo ficou 50 anos com pouco estímulo e o resultado seria pior do que se ela implantasse com 30 anos por exemplo.

Outro fator que melhora o resultado do implante coclear é a capacidade de ler os lábios das pessoas, hábito que deve ser treinado sempre que possível.

Condições psicológicas e expectativas

Todo candidato a implante coclear e sua família devem passar por avaliação psicológica. O fator psicológico do paciente é muito determinante no resultado do implante coclear e a avaliação nos vai mostrar se ele (e a família) tem compreensão total do que está sendo proposto, se demonstra iniciativa e disposição em colaborar nos passos do processo, principalmente em realizar as sessões de fonoterapia que exigem esforço do paciente e da família, se demonstra condições de aguardar os resultados do tratamento com paciência já que eles são demorados, se revela disciplina e organização para comparecer às sessões de mapeamentos e para zelar pelos componentes do implante.

Além disso a avaliação psicológica nos vai revelar se a expectativa em relação ao implante é real ou fantasiosa por parte do paciente ou da família. Muitos pacientes com resultado satisfatório se frustram pois esperavam um resultado além do possível. Algumas situações portanto podem exigir sessões com o psicólogo para que estes aspectos se tornem adequados antes de se indicar o implante coclear.

A família

A família é parte fundamental do tratamento do paciente a ser submetido a implante coclear. Todos familiares próximos devem ter as informações sobre o processo, compreendendo-o totalmente.

Os familiares fazem parte do processo de reabilitação assegurando que o paciente use o implante em tempo integral, que o componente externo esteja sempre em boas condições e com as baterias carregadas e, principalmente, auxiliando a fonoterapia treinando o paciente no seu ambiente domiciliar e de sua rotina conforme orientações do fonoaudiólogo responsável pela reabilitação.

A cirurgia

A cirurgia é realizada em hospital, sob anestesia geral, ficando o paciente internado por dois dias em média. É realizada uma incisão atrás da orelha de em torno de 4 cm na criança e até 6 cm no adulto, para o que, corta-se (raspa-se) um pouco do cabelo desta região. Após a cirurgia percebe-se uma elevação no couro cabeludo correspondendo à presença do aparelho (unidade interna), mais notado em crianças pequenas.

Cirurgia de implante coclear em realização no Centro Cirúrgico do HU.

Os riscos e complicações da cirurgia de implante coclear são os mesmos para outras cirurgias que necessitem anestesia geral, que, dependendo do estado clínico e da idade do paciente, podem incluir complicações graves.

O risco operatório é avaliado previamente pelo cirurgião e pelo anestesista em consultas agendadas antes da cirurgia e através de exames.

As complicações específicas deste procedimento incluem:

Paralisia facial, ficando o rosto torto, em geral reversível;
Vertigens e vômitos;
Mal posicionamento dos eletrodos ou defeito dos mesmos durante a inserção, situação que compromete o seu funcionamento;
Estimulação do nervo facial gerando contrações involuntárias dos músculos da face. Mais comuns em pacientes com otosclerose com sinais de rarefação óssea na tomografia.
Infecção na área operada.
Extrusão, ou seja saída da unidade interna pela presença de infecção e rejeição da prótese.
Fístula liquórica- saída de líquido cefaloraquidiano pela orelha.
Meningite, abscesso cerebral.

Após a cirurgia

Curativos: Trocado antes da alta hospitalar e depois em casa diariamente ou conforme orientação médica.

Após 7 a 10 dias os pontos são removidos no consultório.

Ativação e mapeamentos

Após 30 a 40 dias da cirurgia em média o implante é ligado, o que chamamos ativação do implante, quando o paciente coloca o componente externo e terá as primeiras experiências auditivas.

É um momento muito importante pois é cercado de muita expectativa pelo paciente e pelos pais, no caso de crianças. É fundamental saber que a ativação é o primeiro passo de um processo demorado de reabilitação.

Alguns pacientes conseguem escutar alguns sons logo neste momento e outros não. Neste primeiro momento os fonoaudiólogos tem o contato inicial com a sensibilidade do nervo auditivo do paciente e começam a estimulação regulando o implante com intensidade mais fraca.

Portanto o fato de não se escutar muita coisa no momento da ativação não deve frustar o paciente ou a família, pois é só o início da reabilitação. Serão marcadas outras sessões subsequentes para aumentar a intensidade do estímulo, sessões estas chamadas de mapeamentos.

Ao longo dos mapeamentos a tendência é do paciente ir melhorando a percepção sonora. É claro que o comparecimento pontual a estas sessões é fundamental no resultado da reabilitação com o implante coclear. No início elas podem ser marcadas a cada três meses e depois ao longo do tempo são marcadas com intervalos maiores.

Terapia fonoaudiológica

É parte indispensável do tratamento a ponto de se contra-indicar a cirurgia caso não se tenha certeza de que a terapia será realizada com profissional capacitado. O implante coclear promove uma sensação auditiva que só terá significado como sons ambientais e de linguagem no paciente que fizer fonoterapia. Consiste em sessões com fonoaudiólogo capacitado duas a três vezes por semana por tempo indeterminado.

Cuidados e implicações

O paciente usuário de implante coclear passa a carregar dentro do seu corpo uma prótese metálica eletrônica, o que traz algumas implicações. Essas implicações são semelhantes a pacientes que tem algum pino ou haste metálica usados em tratamentos ortopédicos por exemplo. Ao passar em portas com detectores de metal ou em aeroportos o paciente deverá se identificar com documento adequado informando a presença da prótese.

O implante é sensível e pode ser desprogramado, e portanto parar de funcionar, ao passar em sistemas de segurança presentes em algumas lojas de departamentos, nestas situações é aconselhável desligar o aparelho.

A exposição a fontes de eletricidade estática, presentes em monitores de computador e televisores de tecnologia mais antiga também podem desregular o aparelho. Também há acúmulo de eletricidade estática em situações como a de usuários crianças brincando em escorregadores de plástico e piscina de bolinhas, entretanto os implantes atuais são mais resistentes a este problema.

Mesmo que ocorra a desprogramação basta agendar uma avaliação no serviço que fez o implante para reprogramá-lo.

Limitações em relação a realização de exames e procedimentos

O usuário de implante coclear tem restrições à realização de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR. O exame só pode ser realizado após contato com o médico que fez o implante pois o imã do componente interno deve ser retirado antes através de uma pequena cirurgia com anestesia local.

Isso é muito importante pois caso seja feita uma ressonância inadvertidamente o implante pode ser deslocado e causar complicações até graves. Há implantes que permitem a realização do exame em aparelhos com menor campo magnético mesmo sem retirar o imã.

Qualquer outro tratamento ou cirurgia que venha a ser indicada por outros motivos de saúde deve ser comunicado ao médico que fez o implante pois há restrições ao uso de bisturi elétrico e outros aparelhos eletrônicos que podem danificar o implante.

Resultados

Os resultados são variáveis e depende de cada caso pois vários fatores influenciam, principalmente o tempo de surdez, o uso prévio de aparelho auditivo, a qualidade da fala, o sucesso da cirurgia e a doença que causou a surdez.

Por isso a expectativa deve estar adequada à realidade. O resultado sempre depende muito da compreensão de todo processo e da determinação em seguir os exercícios da fonoterapia, sempre com apoio familiar.

Como proceder para fazer essa cirurgia no HU:

A cirurgia de implante coclear é realizada no Hospital Universitário de Maringá pelo SUS.

Os pacientes portadores de surdez que se enquadrem nos critérios devem ser encaminhados ao AMBULATÓRIO DE IMPLANTE COCLEAR DO HU, por médico ou fonoaudiólogo do paciente, por escrito.

O paciente deve levar o encaminhamento a uma unidade básica de saúde próxima a sua residência.

Créditos das imagens

Fabricantes de implante: Med-elR, CochlearR, Advanced BionicsR e NeurelecR.